BAB
I
LAPORAN
PENDAHULUAN (LP)
TRAUMA
CAPITIS
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Defenisi
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung
maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
2. Klasifikasi
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG):
a. Minor
-
SKG 13 – 15
-
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi
kurang dari 30 menit.
-
Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral,
hematoma.
b. Sedang
-
SKG 9 – 12
-
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam.
-
Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Berat
-
SKG 3 – 8
-
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24
jam.
-
Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma
intrakranial.
3. Etiologi
-
Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau
sepeda, dan mobil.
-
Kecelakaan pada saat olah raga, klien dengan
ketergantungan.
-
Cedera akibat kekerasan.
4. Patofisiologis
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera
percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala
yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena
lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala
membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau
tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat
gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila
posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi
dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan
dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai
akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral
dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan
akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat
menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
5. Pathway
Trauma kepala
Ekstra
kranial Tulang
kranial Intra kranial
|
|
6. Manifestasi Klinis
-
Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
-
Kebungungan
-
Iritabel
-
Pucat
-
Mual dan muntah
-
Pusing kepala
-
Terdapat hematoma
-
Kecemasan
-
Sukar untuk dibangunkan
-
Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang
keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang
temporal.
7. Komplikasi
-
Hemorrhagie
-
Infeksi
-
Edema
-
Herniasi
8. Pemeriksaan Penunjang
-
Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT)
-
Rotgen Foto
-
CT Scan
-
MRI
9. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:
a. Observasi
24 jam
b. Jika
pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
c. Berikan
terapi intravena bila ada indikasi.
d. Klien
diistirahatkan atau tirah baring.
e. Profilaksis
diberikan bila ada indikasi.
f. Pemberian
obat-obat untuk vaskulasisasi.
g. Pemberian
obat-obat analgetik.
h. Pembedahan
bila ada indikasi.
10. Rencana Pemulangan
a. Jelaskan
tentang kondisi klien yang memerlukan perawatan dan pengobatan.
b. Ajarkan
orang tua untuk mengenal komplikasi, termasuk menurunnya kesadaran, perubahan
gaya berjalan, demam, kejang, sering muntah, dan perubahan bicara.
c. Jelaskan
tentang maksud dan tujuan pengobatan, efek samping, dan reaksi dari pemberian
obat.
d. Ajarkan
orang tua untuk menghindari injuri bila kejang: penggunaan sudip lidah,
mempertahankan jalan nafas selama kejang.
e. Jelaskan
dan ajarkan bagaimana memberikan stimulasi untuk aktivitas sehari-hari di
rumah, kebutuhan kebersihan personal, makan-minum. Aktivitas bermain, dan
latihan ROM bila klien mengalami gangguan mobilitas fisik.
f. Ajarkan
bagaimana untuk mencegah injuri, seperti gangguan alat pengaman.
g. Tekankan
pentingnya kontrol ulang sesuai dengan jadual.
h. Ajarkan
pada orang tua bagaimana mengurangi peningkatan tekanan intrakranial.
B.
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Riwayat
kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status
kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
b. Pemeriksaan
fisik
1) Sistem
respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi, ataksik).
2) Kardiovaskuler
: pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK.
3) Sistem
saraf :
Ø Kesadaran à GCS.
Ø Fungsi saraf kranial à trauma yang
mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
Ø Fungsi sensori-motor à adakah kelumpuhan, rasa
baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia,
riwayat kejang.
4)
Sistem
pencernaan
Ø Bagaimana sensori adanya
makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk,
mudah tersedak. Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.
Ø Retensi urine, konstipasi,
inkontinensia.
5)
Kemampuan
bergerak : kerusakan area motorik à hemiparesis/plegia,
gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
6)
Kemampuan
komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan à disfagia atau afasia
akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
7)
Psikososial
à data ini penting untuk mengetahui
dukungan yang didapat pasien dari keluarga.
2. Diagnosa
Diagnosa
keperawatan yang mungkin timbul adalah:
- Resiko
tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas
berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi
pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.
- Perubahan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial.
- Kurangnya
perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.
- Resiko
kurangnya volume cairan berhubungan mual dan muntah.
- Resiko
injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan
intrakranial.
- Nyeri
berhubungan dengan trauma kepala.
- Resiko
infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.
- Kecemasan
orang tua-klien berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.
- Resiko
gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.
3. Intervensi
Keperawatan
a.
Resiko
tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan
gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya
tekanan intrakranial.
Tujuan: Pola nafas dan bersihan jalan nafas
efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau kesukaran bernafas, jalan
nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal.
Intervensi:
-
Kaji
Airway, Breathing, Circulasi.
-
Kaji
klien, apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari memposisikan
kepala ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra.
-
Pastikan
jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera
lakukan pengisapan lendir.
-
Kaji
status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas.
-
Bila
tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan
15 – 30 derajat.
-
Pemberian
oksigen sesuai program.
b.
Perubahan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan
tekanan intrakranial.
Tujuan: Perfusi jaringan serebral
adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun,
dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Intervensi:
-
Tinggikan
posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan
vena jugularis.
-
Hindari
hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya
Ø peningkatan tekanan
intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava
meneuver, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir atau suction,
perkusi).
Ø tekanan pada vena leher.
Ø pembalikan posisi dari
samping ke samping (dapat menyebabkan kompresi pada vena leher).
-
Bila
akan memiringkan klien, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan,
fleksi (harus bersamaan).
-
Berikan
pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver.
-
Hindari
tangisan pada klien, ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan
therapeutic, hindari percakapan yang emosional.
-
Pemberian
obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program.
-
Pemberian
terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat
meningkatkan edema serebral.
-
Monitor
intake dan out put.
-
Lakukan
kateterisasi bila ada indikasi.
-
Lakukan
pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi.
-
Libatkan
orang tua dalam perawatan klien dan jelaskan hal-hal yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
c.
Kurangnya
perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.
Tujuan: Kebutuhan sehari-hari klien
terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat
tidur bersih, tubuh klien bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar
dan kecil dapat dibantu.
Intervensi:
-
Bantu
klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan – minum, mengenakan pakaian,
BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan.
-
Berikan
makanan via parenteral bila ada indikasi.
-
Perawatan
kateter bila terpasang.
-
Kaji
adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB.
-
Libatkan
orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan demonstrasikan,
seperti bagaimana cara memandikan klien.
d.
Resiko
kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.
Tujuan: Tidak ditemukan
tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang ditandai dengan
membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas
normal.
Intervensi:
-
Kaji
intake dan out put.
-
Kaji
tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit,
membran mukosa, dan ubun-ubun atau
mata cekung dan out put urine.
-
Berikan
cairan intra vena sesuai program.
e.
Resiko
injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan
intrakranial.
Tujuan: Klien terbebas dari injuri.
Intervensi:
-
Kaji
status neurologis klien: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri,
menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang.
-
Kaji
tingkat kesadaran dengan GCS
-
Monitor
tanda-tanda vital klien setiap jam atau sesuai dengan protokol.
-
Berikan
istirahat antara intervensi atau pengobatan.
-
Berikan
analgetik sesuai program.
f.
Nyeri
berhubungan dengan trauma kepala.
Tujuan: Klien akan merasa nyaman
yang ditandai dengan klien tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam
batas normal.
Intervensi:
-
Kaji
keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya,
serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin.
-
Mengatur
posisi sesuai kebutuhan klien untuk mengurangi nyeri.
-
Kurangi
rangsangan.
-
Pemberian
obat analgetik sesuai dengan program.
-
Ciptakan
lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.
-
Berikan
sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.
g.
Resiko
infeksi berhubungan dengan adanya injuri.
Tujuan: Klien akan terbebas dari
infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi: suhu tubuh
dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam batas normal.
Intervensi:
-
Kaji
adanya drainage pada area luka.
-
Monitor
tanda-tanda vital: suhu tubuh.
-
Lakukan
perawatan luka dengan steril dan hati-hati.
-
Kaji
tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit
kepala, demam, muntah dan kenjang.
h.
Resiko
gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.
Tujuan: Tidak ditemukan
tanda-tanda gangguan integritas kulit yang ditandai dengan kulit tetap utuh.
Intervensi:
-
Lakukan
latihan pergerakan (ROM).
-
Pertahankan
posisi postur tubuh yang sesuai.
-
Rubah
posisi setiap 2 jam sekali atau sesuai dengan kebutuhan dan kondisi klien.
-
Kaji
area kulit: adanya lecet.
-
Lakukan
“back rub” setelah mandi di area yang
potensial menimbulkan lecet dan pelan-pelan agar tidak menimbulkan nyeri.
DAFTAR PUSTAKA
Suriadi & Rita Yuliani.
Asuhan Keperawatan Pada Klien, Edisi
I. Jakarta: CV Sagung Seto; 2001.
Hudak & Gallo. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik,
Volume II. Jakarta: EGC; 1996.
Cecily LB & Linda AS. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi
3. Jakarta: EGC; 2000.
Suzanne CS & Brenda GB. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume
3. Jakarta: EGCs; 1999.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar