Laporan Pendahuluan Low Back Pain (Nyeri Punggung Bawah)

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A.  Konsep Dasar Medis

1.      Defenisi

Low Back Pain (LBP) atau dalam bahasa indonesia adalah nyeri punggung bawah (NPB) adalah suatu gejala berupa nyeri dibagian pinggang yang dapat menjalar ke tungkai kanan atau kiri. Dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya.

Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refered pain) ^6.

2.      Klasifikasi

NPB disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai berbagai macam organ atau jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut:

a.    Viserogenik : NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera di daerah pelvis, serta tumor retroperitoneal.

b.    Neurogenik : NPB yang bersifat neurogenik disebabkan oleh keadaan patologik pada saraf yang dapat menyebabkan NPB.

c.    Vaskulogenik : Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan NPB atau nyeri yang menyerupai iskialgia.

d.    Psikogenik : NPB psikogenik pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan, dan depresi, atau campuran antara kecemasan dan depresi.

e.    Spondilogenik : NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik), dan miofasial (miogenik), dan proses patologik di artikulasio sakroiliaka.

3.      Etiologi dan Faktor Resiko

a.       Kongenital, misalnya Faset tropismus (asimetris), kelainan vertebra misalnya sakralisasi, lumbalisasi, dan skoliosis serta Sindrom ligamen transforamina yang menyempitkan ruang untuk jalannya nervus spinalis hingga dapat menyebabkan NPB.

b.      Trauma dan gangguan mekanik: Trauma dan gangguan mekanik merupakan penyebab utama NPB. Orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukannya dapat menderita NPB akut, atau melakukan pekerjaan dengan sikap yang salah dalam waktu lama akan menyebabkan NPB kronik. Trauma dapat berbentuk lumbal strain (akut atau kronik), fraktur (korpus vertebra, prosesus tranversus), subluksasi sendi faset (sindroma faset), atau spondilolisis dan spondilolistesis.

c.       Radang (Inflamasi), misalnya Artritis Rematoid dan Spondilitis ankilopoetika (penyakit Marie-Strumpell).

d.       Tumor (Neoplasma): Tumor menyebabkan NPB yang lebih dirasakan pada waktu berbaring atau pada waktu malam. Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma, meningioma. Atau tumor ganas, baik primer (mieloma multipel) maupun sekunder: (metastasis karsinoma payudara, prostat, paru tiroid ginjal dan lain-lain).

e.       Gangguan metabolik: Osteoporosis dapat disebabkan oleh kurangnya aktivitas/imobilisasi lama, pasca menopouse, malabsorbsi/intake rendah kalsium yang lama, hipopituitarisme, akromegali, penyakit Cushing, hipertiroidisme/tirotoksikosis, osteogenesis imperfekta, gangguan nutrisi misalnya kekurangan protein, defisiensi asam askorbat, idiopatik, dan lain-lain. Gangguan metabolik dapat menimbulkan fraktur kompresi atau kolaps korpus vertebra hanya karena trauma ringan. Penderita menjadi bongkok dan pendek dengan nyeri difus di daerah pinggang.

f.       Degenerasi, misalnya pada penyakit Spondylosis (spondyloarthrosis deforman), Osteoartritis, Hernia nukleus pulposus (HNP), dan Stenosis Spinal.

g.      Kelainan pada alat-alat visera dan retroperitoneum, pada umumnya penyakit dalam ruang panggul dirasakan di daerah sakrum, penyakit di abdomen bagian bawah dirasakan didaerah lumbal.

h.       Infeksi : Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. NPB yang disebabkan infeksi akut misalnya : disebabkan oleh kuman pyogenik (stafilokokus, streptokokus, salmonella). NPB yang disebabkan infeksi kronik misalnya spondilitis TB (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.

i.        Problem psikoneurotik : NPB karena problem psikoneuretik misalnya disebabkan oleh histeria, depresi, atau kecemasan. NPB karena masalah psikoneurotik adalah NPB yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis, bila ada kaitan NPB dengan patologi organik maka nyeri yang dirasakan tidak sesuai dengan penemuan gangguan fisiknya.

j.         Adapun faktor resiko untuk NPB antara lain adalah: usia, jenis kelamin, obesitas, merokok, pekerjaan, faktor psikososial, dan cedera punggung sebelumnya.

4.      Patofisiologi

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari system ini dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan intensitas yang dirasakan berbeda diantara tiap individu. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, ataupun termal. Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan.

Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada system saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan dua kemungkinan.

Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervinevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

5.      Manifestasi klinis

a.       Perubahan dalam gaya berjalan

1)      Berjalan terasa kaku.

2)       Tidak bias memutar punggung.

3)       Pincang.

b.       Persyarapan

Ketika dites dengan cahaya dan sentuhan dengan peniti,pasien merasakan sensasi pada kedua anggota badan,tetapi mengalami sensasi yang lebih kuat pada daerah yang tidak dirangsang.

c.       Nyeri.

1)      Nyeri punggung akut maupun kronis lebih dari dua bulan.

2)      Nyeri saat berjalan dengan menggunakan tumit.

3)       Nyeri otot dalam.

4)       Nyeri menyebar kebagian bawah belakang kaki.

5)       Nyeri panas pada paha bagian belakang atau betis.

6)       Nyeri pada pertengahan bokong.

7)      Nyeri berat pada kaki semakin meningkat.

6.      Pemeriksaan  Diagnostik

a.       Sinar X vertebra ; mungkin memperlihatkan adanya fraktur, dislokasi, infeksi, osteoartritis atau scoliosis.

b.      Computed tomografhy ( CT ) : berguna untuk mengetahui penyakit yangmendasari seperti adanya lesi jaringan lunak tersembunyi disekitar kolumna vertebralis dan masalah diskus intervertebralis.

c.       Ultrasonography : dapat membantu mendiagnosa penyempitan kanalis spinalis.

d.      Magneting resonance imaging ( MRI ) : memungkinkan visualisasi sifat dan lokasi patologi tulang belakang.

e.       Meilogram dan discogram : untuk mengetahui diskus yang mengalami degenerasi atau protrusi diskus.

f.       Venogram efidural : Digunakan untuk mengkaji penyakit diskus lumbalis dengan memperlihatkan adanya pergeseran vena efidural.

g.      Elektromiogram (EMG) : digunakan untuk mengevaluasi penyakit serabut syaraf tulang belakang ( Radikulopati )

7.      Penatalaksanan

a.       Penatalaksanaan Keperawatan.

Informasi dan edukasi.

Pada NPB akut: Imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin) masase, traksi (untuk distraksi tulang belakang), latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus), alat Bantu (antara lain korset, tongkat)

NPB kronik: psikologik, modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan posisi tubuh dan aktivitas

b.      Medis

Formakoterapi.

1)      NPB akut: Asetamenopen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) untuk nyeri radikuler

2)      NPB kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin) antikonvulsan (gabapentin, karbamesepin, okskarbasepin, fenitoin), alpha blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau sangat diperlukan)

- Invasif non bedah

a)      Blok saraf dengan anestetik lokal (radikulopati)

b)      Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30 % (nyeri neuropatik punggung bawah yang intractable)

-  Bedah

HNP, indikasi operasi :

a)    Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari empat minggu: nyeri berat/intractable / menetap / progresif.

b)   Defisit neurologik memburuk.

c)    Sindroma kauda.

d)   Stenosis kanal : setelah terjadi konservatif tidak berhasil

e)    Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

8.      Penyimpangan KDM

PENYIMPANGAN KDM

Masalah musculuskletal, gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor

Kontraksi punggung

Tulang belakang menyerap

Guncangan vertikal

otot abnormal dan terjadi perubahan struktur dengan discus

susun atas thoraks melemah

fibri fertilago dan matrik gelatinus

  Kurang Pengetahuan                                  fibri kartilago padat dan tidak teratur

mobilitas fisik terganggu                                             fibri kartilago discus/ kerusakan sendi pusat

Hambatan mobilitas fisik                                                          menekan akar syaraf

                                                                                                Gangguan Rasa Nyaman

      Nyeri

B.  Konsep Dasar Keperawatan

1.    Pengkajian

a.    Aktivitas dan istirahat

Gejala            :Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama, membutuhkan papan/matras waktu tidur, penurunan rentang gerak dari ekstrimiter pada salah satu bagian tubuh, tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.

Tanda            :Atropi otot pada bagian tubuh yang terkena, gangguan dalam berjalan.

b.    Eliminasi

Gejala           :Konstribusi, mengalami kesulitan dalam defekasi, adanya  inkontenensia/retensi urine

c.    Integritas Ego

Gejala            :Ketakutan akan timbulnya paralysis, ansietas masalah pekerjaan,finansial keluarga.

Tanda            :Tampak cemas, defresi, menghindar dari keluarga/orang terdekat

d.   Neurosensori

Gejala            :Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki

Tanda            :Penurunan refleks tendon dalam, kelemahan otot, hipotania, nyeri tekan/spasme pavavertebralis, penurunan persesi nyeri (sensori).

e.     Nyeri/kenyamanan

Gejala    Nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, membengkokan badan, mengangkat defekasi, mengangkat kaki, atau fleksi pada leher, nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat secara interminten; nyeri menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan; kaku pada leher (servikal).  Terdengar   adanya suara “krek” saat nyeri baru timbul/saat trauma atau merasa “punggung patah”, keterbatasan untuk mobilisasi/membungkuk kedepan

Tanda    Sikap: dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena, perubahan cara berjalan: berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena, nyeri pada palpasi.

f.     Keamanan 

Gejala           : Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi

g.    Penyuluhan dan pembelajaran

Gejala           :Gaya hidup ; monoton atau hiperaktif

Pertimbangan: DRG menunjukan rata-rata perawatan:10,8 hari

Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan batuan transportasi, perawatan diri dan penyelesaian tugas-tugas.

2.    Diagnosa keperawatan

a.    Nyeri akut

b.    Hambatan mobilitas fisik

c.    Kurang pengetahuan

3.    Rencana Tindakan Keperawatan, Tujuan, dan Rasional

No	Diagnosa Keperawatan (NANDA)	Tujuan (NOC)	Intervensi (NIC)	RASIONAL
1.	Nyeri akut	Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang / hilang dengan kriteria : -   Melaporkan nyeri berkurang / hilang -   Frekuensi nyeri berkurang / hilang -   Ketegangan otot berkurang / hilang -          Dapat istirahat	1.    Kaji tipe dan sumber nyeri 2.    Ajarkan tentang teknik relaksasi nafas dalam. 3.    Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik	1.    Untuk menentukan intervensi. 2.    Teknik nafas dalam dapat membuat klien menjadi rileks 3.    Analgetik dapat membantu mengurangi rasa nyeri
2	Hambatan mobilitas fisik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu mencapai mobilitas fisik dengan kriteria : -   Klien dapat melakukan mobilitas secara bertahap dengan tanpa merasakan nyeri. -   Menggerakkan otot dan sendi -   Mampu pindah tempat tanpa bantuan 5.	1.    Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi dengan sekala 0-4 0:Klien tidak tergantung pada orang  lain 1:Klien butuh sedikit bantuan 2:Klien butuh bantuan sederhan 3:Klien butuh bantuan banyak 4:Klien sangat tergantung pada pemberian pelayanan 2.      Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi untuk mengontrol atau menyesuaikan nyeri. 3.      Beri masase jaringan lunak dengan lembut. 4.      Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai dengan kebutuhan. Misalnya obat relaksan otot, NSAID, analgetik. 8	1.    Tingkat kemampuan mobilisasi klien dapat menggambarkan tingkat gangguan mobilitas fisiknya 2.    Memfokuskan perhatian pasien, membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan 3.    Masase jaringan lunak bermanfaat untuk mengurangi spasme otot, memperbaiki peredaran darah, mengurangi bendungan, dan mengurangi nyeri. 4.    Obat relaksasi otot dapat merelaksasikan otot dan menurunkan nyeri. NSAID menurunkan edema dan tekanan pada akar saraf. Sedangkan analgesik digunakan menghilangkan nyeri sedang sampai berat.
3.	Kurang Pengetahuan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat terpenuhi kebutuhan tidurnya dengan kriteria : -   Klien mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan tindakan. -   Klien melakukan kembali perubahan gaya hidup, perbaikan postur -    Berpartisipasi dalam aturan tindakan.	1.    Berikan informasi untuk melakukan perubahan “mekanika tubuh” saat bergerak dan beraktivitas 2.    Anjurkan untuk mengistirahatkan salah satu kaki saat berdiri dan hindari mengunci lutut, membungkuk ke depan dalam waktu yang lama harus. 3.    Beri He pada klien tentang  proses penyakit dan prognosis serta pembatasan kegiatan	1.    Menurunkan resiko terjadinya trauma berulang dari leher/punggung dengan menggunakan otot-otot bokong. 2.    Bagi pasien yang terpaksa berdiri lama dapat mengurangi lordosis lumbal. Membungkuk kedepan dapat memperburuk postur tubuh dan memperberat keadaan. 3.    Pengetahuan dasar yang memadai memungkinkan pasien untuk bekerjasama dalam program pengobatan dan mendapatkan penyembuhan yang optimal.

4.    Penatalaksanaan Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan atau implementasi merupakan realisasi dan rencana keperawatan. Pelaksanaan dilakukan berdasarkan rencana tindakan yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi pasien

5.    Evaluasi.

Evaluasi adalah mengkaji respon pasien terhadap keberhasilan rencana keperawatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien. Tahap ini merupakan kunci keberhasilan dalam prose keperawatan. Adapu kriteria evaluasi pada asuhan keperawatan dengan gangguan sistem muskuloskeletal ; LBP yaitu :

a.    Melaporkan nyeri hilang/terkontrol dan ekspresi wajah rileks dan tenang.

b.    Menunjukkan aktivitas kembali normal

c.    Menyatakan pemahaman terhadap penyakit dan program pengobatannya.

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2009. Buku Ajar Anatomi Umum. FK UNHAS

Brunner and Suddarth. 2000. Medical Surgical Nursing. Philadelphia: JB Lippincot Company.

NANDA International. 2012. Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC

Harsono. 2000. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.

2005. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.

Judith M. Wilkinson.2007. Buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC ed. 7. Jakarta : EGC

Muttaqin, Arief. 2013. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta : EGC

(http://nusaindah.tripod.com/sakit_pinggang.htm,diakses tanggal 14 Juli 2010)

(http://kamus-kesehatan.blogspot.com/2009/12/low-back-pain-bp-htm,akses tanggal 14 Juli 2010)

(http://sedetik.multiply.com/journal/item/13/ASUHAN_KEPERAWATAN_PADA_KLIEN_DENGAN_LOW_BACK_PAIN, diakses tanggal 14 Juli 2010)